wdh

Lid worden

Naam *
Tussenvoegsel
Voorletters *
Roepnaam *
Man / Vrouw Man
Vrouw
Geboortedatum
BIG-registratienummer *
Kaderarts / CHBB-register Ja
Register / Kaderarts
Indien geen vaste praktijk vul dan in geen.
Praktijkadres *
Praktijk postcode *
Praktijk plaats *
Telefoon praktijk *
Naam van de praktijk *
Praktijk e-mail
Website praktijk
 
LHV-lid * Ja
nee
HIS
% Werkzaam
Regio 's-Hertogenbosch e.o.
Oss e.o.
Uden / Veghel e.o.
Huisarts * Gevestigd
Hidha
Aios
Waarnemend
Praktijkzoekend
Hagro/samenwerkingsverband
Hagrofunctie
Specialisme
Soort praktijk Solist
Duo
Groep
Privé adres
Privé postcode
Privé plaats
Privé telefoon
Telefoon mobiel
Privé e-mail
Post ontvangen op * Praktijkadres
Privé adres
E-mail ontvangen op * Praktijk
Privé
Opmerking en/of wensen
* Deze velden zijn verplicht.

Voor meer informatie bel met het bureau van de WDH-DAM (073 5533341) of stuur een e-mail naar info@wdh-dam.nl