GAIA formulier praktijkmanagers huisartsenzorg (NVvPM)

Vul s.v.p. onderstaand formulier in. Deze is uitsluitend bedoeld voor praktijkmanagers in de huisartsenzorg. Vergeet niet het programma (uitnodiging) en (concept) presentatie(s) inclusief disclosure sheet toe te vogen. De aanvraag dient 6 weken voor aanvang van de cursus te worden ingediend. En kan pas in behandeling worden genomen als alles compleet is ingediend.

Titel nascholing *
Vereniging *
Datum en tijd(en) *
Soort scholingsactiviteit *	congres symposium cursus workshop studiedag refereer avond klinische les vaardigheidstraining
Leerdoelen (bij voorkeur geformuleerd in eindtermen, wat kan de deelnemer na afloop van de nascholing) *
Programma *
Totaal aantal contacturen *
Totaal aantal uren zelfstudie *
Aantal dagdelen van de cursus *
Standaard inschrijfgeld per deelnemer *
Aanvullende toelichting op inschrijfgeld
Ingevulde programma onderdelen *
Gebruikte literatuur
Als deze cursus al door een andere organisatie is geaccrediteerd vermeld dan hiernaast de organisatie en eventueel het accreditatienummer.
Soort accreditatie *	eenmalig periodiek
Eventuele opmerkingen of toelichting voor de accreditatiecommissie
Competenties (totaal minimaal en maximaal 100%) *
Vakinhoudelijk handelen *	20 40 60 80 100
Communicatie *	20 40 60 80 100
Samenwerking *	20 40 60 80 100
Kennis en wetenschap / Leren en ontwikkelen *	20 40 60 80 100
Maatschappelijk handelen en preventie *	20 40 60 80 100
Organisatie *	20 40 60 80 100

Contactgegevens *
Naam organisatie *
Naam contactpersoon *
Telefoonnummer *
E-mailadres *

* Deze velden zijn verplicht.