wdh-dam
WDH-DAM Bel ons: 073 553 3341
DPA. dpa@wdh-dam.nl

GAIA-formulier POH-S

S.v.p. onderstaand formulier invullen voor de POH-somatiek
 
De aanvraag dient 6 weken voor aanvang van de cursus te worden ingediend. Vergeet niet het programma (uitnodiging) en (concept) presentatie(s) inclusief disclosure-sheet toe te voegen. De aanvraag wordt namelijk pas in behandeling genomen als het compleet is aangeleverd.
 
Titel nascholing *
Type nascholing * nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie per bijeenkomst
e-learning / schriftelijke nascholing
nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie voor totaal
Beknopte omschrijving leerdoelen *
Bestaat de bijeenkomst uit meerdere bijeenkomsten? * ja
nee
Zo ja, uit hoeveel bijeenkomsten bestaat de nascholing?
Kunnen de deelnemers een deel van de nascholing volgen en alleen voor dat deel punten krijgen? * ja
nee
nvt
Locatie *
Datum *
Starttijd *
Eindtijd *
Totale duur van de nascholing *
Minimaal aantal deelnemers *
Maximaal aantal deelnemers *
Toelatingsvereisten *
Programmacommissie (naam, organisatie en kwalificatie(s) *
Nascholingsprogramma en literatuurlijst *
Aanvullend cursusmateriaal voor accreditatiecommissie *
Webadres met cursusinformatie
Wordt deze scholing gesponsord? * ja
nee
Indien eerder geaccrediteerd, voer dan het het ID nummer in
Overige opmerkingen
 
Naam contact persoon en organisatie *
E-mailadres aanvrager *
Factuuradres *
* Deze velden zijn verplicht.