wdh

GAIA-formulier huisartsen

Vul het onderstaand formulier in voor een cursus die uitsluitend bedoeld is  voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en/of artsen verstandelijk gehandicapten.
De aanvraag dient 6 weken voor aanvang van de cursus te worden ingediend. Vergeet niet om het programma (uitnodiging), (concept) presentatie(s) en disclosure-sheet toe te voegen. De aanvraag wordt namelijk pas in behandeling genomen als alles compleet is aangeleverd.


Klik hier voor de TOELICHTING op invullen vraag COMPETENTIES. 


Titel nascholing *
Type nascholing? * nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie per bijeenkomst
nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie voor totaal
Omschrijving leerdoelen. Een leerdoel geeft aan wat een deelnemer na afloop van de nascholing kan (verwoorden, tonen) wat deze voordien niet kon. Een leerdoel is concreet, expliciet en toetsbaar. *
Bestaat de nascholing uit meerdere bijeenkomsten? (bv. een meerdaagse nascholing) * Ja
Nee
Zo ja, hoeveel?
Datum van de bijeenkomst *
Tijd (bv. 17.00 - 20.00 uur) *
Locatie *
Eventuele opmerkingen
Type nascholing (aankruisen wat van toepassing is) * (mini) symposium
(meerdaags) congres
workshop
(meerdaagse) nascholing
refereerbijeenkomst
wetenschappelijke bijeenkomst werkgroep
internationaalcongres
schriftelijke nascholing
e-learning
Verklaring dat deze nascholing vakinhoudelijk is en NIET valt onder Algemene bij- en nascholing * Ik verklaar dat dit een vakinhoudelijke nascholing betreft
Verklaring gebruik disclosure sheet. * Ik verklaar dat alle sprekers van deze nascholing de disclosure sheet tonen voordat zij aan de inhoudelijke presentatie beginnen.
 
Programma (uitnodiging) s.v.p. e-mailen naar gaia@wdh-dam.nl *
 
Nascholingsmateriaal *
Website met informatie
Beoogd aantal deelnemers *
 
Standaard inschrijfgeld per deelnemer *
Aanvullende toelichting op inschrijfgeld
Aantal scholingsuren exclusief pauzes *
Is deze cursus al eerder geaccrediteerd? * Ja
Nee
Zo ja, door welke wetenschappelijke vereniging/beroepsgroep
Indien nascholing eerder geaccrediteerd onder welk(e) ID nummer(s)?
Evaluaties eerdere nascholing
Zo ja, e-mailen naar gaia@wdh-dam.nl
 
Extra bijlage t.b.v. accreditatiecommissie Ja. S.v.p. e-mailen naar gaia@wdh-dam.nl
Nee.
 
Leden van de organisatiecommissie *
Leden en voorzitter van de programmacommissie. Bij de voorbereiding en presentatie van een nascholing moet altijd een huisarts betrokken zijn, om de huisartsrelevantie te bewaken. *
 
Overigen die tot de doelgroep behoren (artsen en/of niet artsen) *
 
Wordt er literatuur verstrekt? * Ja
Nee
Zo ja, e-mailen naar gaia@wdh-dam.nl
 
Leggen deelnemers van de nascholing een schriftelijke toets af? * Nee
Ja, alleen aan het begin
Ja, alleen bij het einde
Ja, zowel bij het begin als einde
 
Wordt deze nascholing (mede)gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan € 2500,- ? * Ja
Nee
Wordt deze nascholing (mede) gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan 25% van de begroting? * Ja
Nee
Heeft u voor deze scholing al een preventieve toets aangevraagd bij de CGR Codecommissie? * ja
nee
Naam sponsor(s)
Inhoudelijke voorwaarden sponsor(s)
Voorwaarden CGR. Deze kunt u lezen op www.cgr.nl * Ik verklaar dat de nascholing voldoet aan de voorwaarden van de Stichting Code Geneesmiddelen Reclame (CGR).
Verzoektekst voor accreditatie
 
Competentie minimaal 1 en MAXIMAAL 3 (DRIE) competenties aanvinken. Zie de TOELICHTING boven aan deze pagina.
Medisch handelen
Communicatie
Samenwerken
Kennis en wetenschap
Maatschappelijk handelen en preventie
Organisatie en financiering
Professionaliteit en kwaliteit
 
ICPC indeling * A: Algemeen en niet gespecificeerd
B: Bloed en bloedvormende organen
D: Tractus digestivus
F: Oog
H: Oor
K: Tractus circulatorius
L: Bewegingsapparaat
N: Zenuwstelsel
P: Psychische problemen
R: Tractus respiratorius
S: Huid en subcutis
T: Endocriene klieren / metabol. / voeding
U: Urinewegen
W: Zwangerschap / bevalling / anticonceptie
X: Geslachtsorganen en borsten vrouw
Y: Geslachtsorganen en borsten man
Z: Sociale problemen
 
 
Naam en voorletters aanvrager *
E-mailadres aanvrager *
Factuuradres *
* Deze velden zijn verplicht.